Gościem Katarzyny Pelc był prof. Przemysław Bąbel, dyrektor Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownik Zespołu Badania Bólu.
Katarzyna Pelc: Co to jest placebo, a czym jest nocebo?
Prof. Przemysław Bąbel: Placebo to jest nieaktywna interwencja, która nie ma w sobie żadnych składników, które mogłyby wpłynąć na zdrowie. Najprostszym przykładem placebo jest tabletka z cukru, zastrzyk soli fizjologicznej, ale też mamy takie placebo jak na przykład masaż, czyli oddziaływania, które nie powinny mieć wpływu na zdrowie, ale mają. Placebo to nie musi być coś zupełnie obojętnego, to może być coś, co jest aktywne, ale nie ma wpływu na dane schorzenie - na przykład to może być antybiotyk w leczeniu chorób wirusowych. Jak podamy antybiotyk na przeziębienie i zadziała, to nie jest to efekt działania samego antybiotyku. To może być witamina C na przykład przyjmowana na przeziębienie, wiadomo, że nie działa na przeziębienie. Jeżeli placebo zadziałają i poprawią nam zdrowie, to mówimy o efekcie placebo, a jeżeli nam pogorszą samopoczucie, to mówimy w efekcie nocebo. Efekt nocebo to jest negatywny efekt działania placebo. Efekt placebo może być w postaci zmniejszenia bólu, ale jednocześnie może spowodować efekt nocebo w postaci nudności.
Czy to zjawisko dotyczy badań klinicznych, czy codziennej praktyki?
Zaczęło się od badań klinicznych. W badaniach klinicznych zorientowano się, że na efekt działania aktywnego leku wpływają nie tylko składniki tego leku, ale wpływa też na przykład oczekiwanie pacjenta, wpływają informacje, które dostaje od terapeuty, czy od lekarza. Może np. wystąpić samoistna remisja. Jest bardzo dużo czynników, które wpływają na to, że jak połkniemy tabletkę, to nam się poprawi. Nie musi to być aktywny składnik tabletki. Postanowiono kontrolować te efekty i w badaniach klinicznych zaczęto podawać placebo wraz z informacją, że jest to aktywny środek. Losowano badanych, jedna grupa otrzymywała aktywny środek, druga grupa otrzymywała placebo. W pierwszych latach badań klinicznych obie te grupy otrzymywały informacje, że to jest aktywny środek. Jeżeli grupa, która otrzymywała aktywny środek, rzeczywiście miała większy efekt leczniczy, niż grupa z placebo to stwierdzono, że aktywny składnik leku działa, natomiast jak nie było różnicy, to wiadomo było, że nawet jak działa, to to działanie nie wynika z aktywnego składnika, tylko z tych innych czynników. Do stwierdzenia istnienia efektu placebo jest potrzebna trzecia grupa, w której nic się nie robi, dlatego że tak naprawdę efekt placebo to jest różnica pomiędzy grupą, która otrzymuje placebo a grupą, która nie otrzymuje żadnego leczenia. Żeby stwierdzić czy aktywny lek działa, wystarczy go porównać z grupą placebo, ale żeby stwierdzić czy efekt placebo wystąpił, musimy go porównać z grupą, która nie otrzymuje placebo.
Tak jest w badaniach klinicznych, a w codziennej praktyce?
W codziennej praktyce lekarze przepisują placebo, choć generalnie to jest uważane za nieetyczne i nie i nie powinno się tego robić, ale z badań, które sami prowadziliśmy wśród polskich lekarzy pierwszego kontaktu, wynika, że nawet 95% lekarzy przepisuje placebo. Jednym z najczęściej przepisywanych placebo w Polsce są witaminy.
Robią to świadomie?
Tego nie badaliśmy, ale wydaje mi się, że świadomie. W Polsce na drugim miejscu - i to jest niepokojące - jest homeopatia. Homeopatia jest czystym placebo, tam nic nie ma, nic nie może zadziałać, a jest nagminnie zalecane przez lekarzy. Wydaje mi się więc, że raczej świadomie, natomiast twardych dowodów na to nie mam.
Co wiadomo z badań o skuteczności? Jakich obszarów i jakiego stopnia to skuteczność? Co na nią wpływa?
Mamy bardzo dużo danych dotyczących skuteczności placebo w różnych obszarach. Najwięcej badań dotyczy bólu, ale też na przykład depresji. Wiemy, że placebo może skutecznie niwelować ból - mamy duże badania pokazujące, że skuteczność placebo i paracetamolu w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa jest taka sama. Mamy mnóstwo metaanaliz, porównujących działanie placebo z lekami antydepresyjnymi i okazuje się, że leki antydepresyjne są nieco skuteczniejsze niż placebo, ale tylko nieco, bo to różnica nie ma znaczenia klinicznego. W tych badaniach najczęściej się używa skali depresji Hamiltona, gdzie można uzyskać wynik od 0 do 5,1 a różnica pomiędzy grupą, która otrzymuje lek antydepresyjna z grupą, która otrzymuje placebo, to jest trzy, więc z perspektywy klinicznej to nie ma żadnego znaczenia. Mamy też dużo danych na przykład mówiących o chorobie Parkinsona, że poprawia sprawność motoryczną. Skuteczność placebo jest ograniczona skutecznością różnych oddziaływań medycznych, czyli jeżeli przyjdzie pacjent w czwartym stadium glejaka, to tak jak medycyna mu nie pomoże, tak nie pomoże mu placebo. Placebo może mu zniwelować ból, natomiast nie wyleczy go.
Jak wyjaśnia się to zjawisko? Jak tłumaczy się efekty?
Jedną z dominujących koncepcji - na to jest całkiem sporo badań - wyjaśnia się oczekiwaniami, to znaczy pacjent oczekuje, że mu się poprawi, więc mu się poprawia, pacjent oczekuje, że mu się pogorszy, to mu się pogarsza. Na to jest naprawdę dużo mocnych danych. Poza tym uważa się, że efekty placebo nocebo są wyuczone, to znaczy, że uczymy się reagować na placebo i nocebo po pierwsze przez własne doświadczenie wcześniejsze - przyjmujemy leki przeciwbólowe w postaci białej, podłużnej tabletki, które zmniejszają nasz ból i potem jak przyjmiemy białą podłużną tabletkę niezawierającą aktywnego leku, to również ona może wywołać u nas efekt przeciwbólowy, bo się tego po prostu nauczyliśmy. Kolejną metodą jest informacja. Jak się dowiadujemy, że to jest skuteczny lek przeciwbólowy, czy skuteczny lek przeciwdepresyjny to będziemy mieli silniejszy efekt. Są dane, które pokazują, że ludzie, którzy czytają ulotki, mają więcej skutków ubocznych niż ci, którzy nie czytają ulotek. Mamy też dane, które pokazują, że jeśli w badaniach klinicznych powiemy pacjentowi, że otrzyma silny lek, a w rzeczywistości otrzyma placebo, to różnica pomiędzy działaniem placebo a aktywnym lekiem jest mniejsza, niż wtedy kiedy się powie, że otrzyma albo placebo, albo aktywny lek. To, co przekazujemy pacjentom, ma bardzo duży wpływ nie tylko na samo placebo, ale też może zmieniać skuteczność aktywnych środków. Trzeci proces to jest uczenie się przez obserwację, czyli obserwujemy u innych niż u nich działa lek, czyli na przykład widzimy, że cioci bardzo pomógł, to nam też pomoże. Z naszych badań wynika, że lepsze są informacje pochodzące jednej osoby niż od grupy osób. Czwarty proces uczenia się, który odpowiada za efektywność pracy to warunkowanie sprawcze. W nim konsekwencje zewnętrzne, jakie otrzymujemy za nasze działania, zwiększają lub zmniejszają prawdopodobieństwo tych działań. Jeśli przyjmę tabletkę placebo, mogę zostać pochwalony np. przez mamę, co więcej ten lek może mi pomóc, chociażby na podstawie moich wcześniejszych oczekiwań i samo to, że mi pomógł, że mi się poprawiło, też jest nagrodą. Z trzeciej strony dzięki zażyciu placebo, jak mi się trochę poprawi, mogę też coś zacząć robić, na przykład byłem ospały, albo coś mnie bolało, a kiedy zaczyna mi pomagać, mogę więcej zrobić. To dodatkowe wzmocnienie, czyli taki proces, w którym skuteczność placebo jest wzmacniana przez to, że możemy coś zrobić, że ktoś nam coś powie. Wszystkie te cztery procesy, czyli słowa, warunkowanie klasyczne, uczenie się przez obserwacje, warunkowanie sprawcze one mogą przebiegać za pośrednictwem oczekiwań, czyli one mogą zmieniać nasze oczekiwania, ale nie muszą. Mamy dane na pewno dotyczące warunkowania klasycznego, że może się ona odbywać poza świadomością.